背景材料：
日前,广东省民政厅牵头拟制了《广东省养老服务体系建设“十四五”规划(征求意见稿)》(下称“征求意见稿”),面向社会公开征求意见建议。征求意见稿提出,计划到2025年,广东省基本建成居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系,基本构建城乡覆盖、功能完善、服务多元、监管到位的全方位“大养老”服务发展格局。当前，广东的人口老龄化及养老服务现状如何，十四五期间城乡养老服务体系如何进一步完善，针对这些问题，威尼斯欢迎你welcome经济与社会研究院邀请了几位专家学者对此征求意见稿做出了政策解读。
Q1
我国目前的养老方式主要有哪几种？此次广东提出要在十四五期间建设全方位“大养老”服务格局，如何看待这几种养老方式的关系？
李书娟：我国目前主要的养老方式有居家养老、机构养老及社会服务养老三种模式，另外还有一些结合养老方以及新型养老方式，比如居家养老与社会服务相结合、医养结合机构养老，以及旅居养老和抱团养老等。具体养老方式上，我国已从单一家庭养老为主转变为多种社会养老形式。居家养老即老年人居住在家中，由具有血缘关系的家庭成员对老年人提供赡养服务；机构养老是指在专门的养老机构养老，这些机构为老年人提供饮食起居、清洁卫生、生活护理、健康管理和文体娱乐活动等综合性服务的机构。社会养老是针对我国家庭养老功能弱化，高龄老人和空巢老人增多的现状，从社会角度提供给老年人的帮助服务。是由政府、社会组织、企业、志愿者等社会力量为老年人提供的各种生活所需的服务。近年来出现医养结合、康养结合、农村互助式养老等新型养老方式。
随着老龄化社会的到来，不同养老方式从原本的边界清晰变得有所融合。《征求意见稿》要求居家社区机构相协调，就是要发挥家庭、社区和机构各自优势，促进各种养老服务方式融合、一体化发展。家庭养老的优势是让老年人身处自己熟悉的环境中；机构养老的优势是专业化、标准化的养老服务；社会服务养老的优势在平台和连接，即一边连接着对其有充分信任感的老年人，一边连接着各种养老服务供应机构。在我国的儒家文化环境下，家庭养老是各类养老方式的基础，不仅不能削弱，还要强化家庭养老功能；社区养老服务是关键，要调整思路，共建共享，精准聚焦；机构养老是补充，要重点发展社区化、小型化、连锁化，“三化”养老机构。医养结合、康养结合、互助式养老等新型养老方式仍然以家庭、社区、机构等传统养老方式为基础，进一步结合了老年人医疗、健康、养生、旅游等个性化需求，以及农村常住年轻人口减少的现实情况。
杨哲：家庭养老是传统养老模式。由于我们的传统文化，中国人故土、家庭观念非常强烈。因而，老年人尤其是农村老人一般愿意选择居家养老。几千年来中国老年人养老问题的解决，主要靠的就是家庭成员包括配偶经济上的供给和生活上的照料。
随着现代社会的发展，老年人养老需求也日趋多层次多样化以及个性化发展，因而要发展现代化的居家养老。现代意义的居家养老，同传统的家庭养老不同。虽然老年人按照自己的意愿仍然居住在自己的家庭中，不仅家庭成员提供经济供养和生活照料，而且社区、社会组织、养老服务机构和企业、志愿者也为老年人提供生活照料、医疗护理和精神慰藉等养老服务，政府则提供相应的政策支持和制度保障。居家养老把社会化的养老服务延伸到家庭，是对传统的家庭养老模式的创新和超越，本质上是一种社会化养老服务。
根据广东省“十四五”规划纲要，为了满足新时代养老需求，我们应该把社会化的养老服务延伸到家庭，发展社区养老和机构养老，这归根结底是对传统的家庭养老模式的创新和超越，是一种社会化养老服务。
Q2
如何解决农村地区推行社区养老所需的土地问题，如何进一步统筹推进城乡养老设施建设？
李书娟：一是利用农村集体产权改革的契机，在土地确权的基础上，借助当前政策加强农村土地经营权流转，盘活农民未承包的集体所有土地、集体建设用地及三产留地，用于养老服务设施、机构建设。二是充分利用村庄的旧学校、旧厂房等闲置集体资产进行养老机构、设施的改建。三是民政、财政等政府部门要对社会力量兴建的养老设施、机构积极划拨用地，免征耕地占用税。
除用地问题外，缩小城乡养老差距，很重要的一点是提高农村养老社会化程度。一是要放宽农村养老领域对社会资本的准入条件，鼓励社会力量与政府合作，参与农村养老院、医养结合等养老设施及项目建设，或通过政府购买方式为农村孤寡老人提供专业化照料服务。二是依托农村集体产权制度改革，探索集体养老模式。作为农村集体经济组织成员的老人，可以依法获得集体资产收益；村集体应该用集体经济收入为老年人提供养老保险购买、养老机构开支补贴、养老服务购买等养老福利。三是发挥农村地区互助养老的天然优势，通过组建老人互助小组、老年协会、时间银行等形式，建设农村幸福院、养老大院等互助养老服务设施，打造农村社区的互助养老体系。
杨哲：在农村推行社区养老，首要任务是完善养老服务设施供地政策。首先要进一步加大对养老产业发展的引导和扶持，将养老服务设施用地供应纳入国有建设用地供应计划，每年根据实际情况合理安排相关项目建设，让正规养老机构能够顺利落地。其次要鼓励各地探索利用集体建设用地发展养老服务设施，充分整合农村的社区资源农村社区具有丰富的资源，既包括农村社区的自然资源和经济资源，也包括农村社区的人力资源、文化资源和信息资源。在构建农村社会养老服务体系的过程中，要整合农村社区存量资源，挖掘农村社区潜在资源。一是充分利用农村社区的自然资源，支持各地利用校舍调整、医院改造、废弃厂房等，增加农村养老服务用地，同时将养老服务的合理用地列入土地划拨的基本目录，保障养老服务机构和设施的基本建设用地，确保政策用地用于养老服务领域。
Q3
广东目前现有的社会条件能否开展医养结合服务模式，如何让居家老年人安享优质便利的医疗服务？
李书娟：广东早在2012年已进入老龄化社会，老年人口占比呈现稳定上升趋势。2012年当年常住人口中65岁及以上人口占比达到7%，到2019年年末，这一比例上升至9%，并且呈现平稳增长的趋势。
人口结构的老龄化意味更多养老需求，其中最为突出的是对医疗资源的需求的大幅度上升，但鉴于老年病的特征，常规的医疗服务通常又不太适应养老需求。社会“老年病”常发、易发和突发性，加上车祸、失能、半失能的康复治疗和看护问题也困扰着千家万户。而现状却是——医疗团队和康复互相独立，疗养院不方便就医，医院里又不养病人，一旦患病就不得不经常往返家庭、医院和康复机构之间，既延误治疗，也增加了家属经济负担。医疗和康复的分离，也致使许多重病的人把医院当成养老院，成了“常住户”。“病人‘押床’，使其它需要住院的人住不进来。医养结合一方面可以免除老人频繁往返于医院和养老机构的麻烦，另一方面又可以缓解医疗资源紧张，提高医疗机构床位周转率。
相比较而言，广东省的医疗资源供给不充分，医养结合更能适应养老服务发展需求。一方面，与全国其他省份相比，广东省基础医疗资源在全国处于较低水平。2019年，每万人医疗机构床位数，广东为47张/万人，位于全国倒数第二；每万人拥有卫生技术人员数69人/万人，低于全国平均水平。广东省不仅基础医疗资源缺乏，且正式医疗机构负荷重。2019年，医疗卫生机构诊疗人次8.92亿次，为全国提供诊疗次数最多的省份；入院人数1816万人，达到全国第四位。
另一方面，在广东省内，珠三角与粤东西北地区医疗资源分布不平衡。珠三角为人口净流入地区，常住人口集中在该地区。2019年珠三角地区集聚了全省56%的常住人口，东翼、西翼及山区常住人口比重分别是15%、14%及15%。医疗机构的分布与人口的分布不够匹配，从每万人医疗机构数来看，珠三角地区这一指标垫底，每万人3.88家，低于东翼、西翼及山区的4.88、5.74及6.49。从每万人床位数看，珠三角地区也低于西翼地区和山区，每万人床位数为48张。
现有的医疗机构及其分布无法满足广东常住人口的养老需求，应当积极探索医养结合的养老模式，解决养老问题中的看病问题。广东政府已出台多项政策措施为推进医养结合提供制度保障，2016年省政府出台的《关于促进医疗卫生与养老服务相结合的实施意见》、今年省卫健委印发的《开展医养结合机构服务质量提升行动方案》等政策陆续对促进医养结合工作做出制度安排。
目前省内各地区医养结合发展现状和起步条件不平衡。拥有先进医疗资源的广州深圳，已有较丰富的医养结合经验，如深圳市创新建立的医养融入社区的“罗湖模式”。而二三线城市及欠发达的粤北、粤东、粤西乡镇地区资金、医疗、社会福利等资源供给不足，限制了医养结合模式的发展。因此这些地区发展医养结合应以增加医疗和养老资源供给为前提。要推行居家养老医养结合的服务模式，一方面可以依托社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构进行医养资源整合。鼓励社区（乡镇）养老服务机构和社区卫生服务中心（乡镇卫生院、乡村卫生院）进行合作，通过定期组织医疗巡诊以及康复护理等服务，为居家养老的老年人提供医疗服务。另一方面需要推进社区居家养老模式的智慧化、数字化。搭建智慧养老服务平台，构建老年人需求评估系统、健康监测系统、居家养老服务系统，对居家养老家庭适老化改造，为居家老年人提供远程健康监测、紧急求助、远程医疗、上门照护等服务。
杨哲：医养结合，即医疗卫生服务与养老服务相结合，是指面向居家、社区和机构养老的老年人，在日常生活照料的基础上，提供所需的医疗卫生相关服务，现有医疗卫生和养老机构合作，发挥互补优势，实现社会资源利用的最大化。
广东省要推进医养结合的政策体系、标准体系、人才体系、信息体系的建立，提高医养结合服务能力。在政策层面，简化创办手续，优化医养结合机构审批流程和政策环境。医养结合机构兼具医疗卫生服务资质和养老服务能力。新办医养结合机构涉及卫生健康、民政、市场监管等部门，推行实行一站式办理。
发展多形式的医养机构，全面推进社区医院建设，床位设置以老年、康复、护理、安宁疗护床位为主，强化医疗卫生与养老服务衔接；建立医师执业区域注册制度，鼓励医师在医养结合机构执业，促进医疗卫生机构与养老机构签约合作、医疗卫生机构开展养老服务、养老机构依法开展医疗卫生服务、医疗卫生服务延伸至社区和家庭等相对成熟的医养结合服务模式。具体比如可以以社区卫生服务机构为中心，打造快速医疗服务圈；在乡镇和街道以管理区域为中心，设定医疗服务半径不超过十公里。选派有经验的人员担任居家医养专职医生，成立医养结合服务团队，提供巡诊服务。
最后建设现代化医养结合电子化平台，创新医养服务发展模式。利用互联网技术，实现老人和医养机构的远程协同服务平台。一方面老年患者可以得到专家远程会诊，另一方面医养机构提供智能监控管理，监测老人的生理指标。医养服务电子平台提供远程会诊、远程康复指导、远程教育等服务，实现医养结合机构与医疗机构远程医疗、数据互认共享。医养电子化平台节约了医养结合机构中老人看病的时间成本，提升了诊疗效果。
Q4
此次文件中提到要加强对有特殊困难（空巢、留守、失能等）的老年人家庭加强巡访，除了定期巡访之外，我们还可以从哪些方面关爱特殊困难老年人？
李书娟：借鉴其他地区做法，加强对特殊困难老年人的关爱。比如，落实对特殊困难老人的养老服务补贴制度；增加以失能、半失能老人专业照护为主的供养服务设施（敬老院）供给，优先为特殊困难老人提供无偿或低偿托养服务；通过政府补贴、公益慈善组织捐赠、爱心社会力量捐赠等方式资助特殊困难老人家庭进行居家适老化改造；通过政府购买服务等方式优先保障特殊困难老人的居家和社区养老服务需求，发展家庭照护床位和上门照料服务。
落实广东关于保障特殊老年人的福利措施。《广东省养老服务体系建设“十四五”规划（征求意见稿）》中与特殊困难老人相关的措施：采取政府补贴等方式，对纳入分散供养特困人员和农村低收入人口范围的特殊困难老年人家庭实施居家适老化改造，各地应根据当地实际和老年人家庭情况，合理确定每户特殊困难老年人家庭适老化改造的资助标准；全面落实高龄补（津）贴和经济困难的高龄、失能等老年人补贴制度；通过补贴、补助、购买服务等方式，优先保障特殊困难老年人的居家社区养老服务需求；实行公办养老机构入住评估轮候制度，在满足特困人员集中供养需求的前提下，优先保障特殊困难老年人服务需求。
杨哲：农村有特殊困难的老人，尤其是空巢老人和留守老人所占比重比城镇更高。他们相当一部分年事已高、体弱多病，甚至处于失能、半失能状态，日常生活需要别人照料。在家庭成员越来越难以承担空巢老年人日常生活照料、医疗护理和精神慰籍重担的背景下，健全留守老年人关爱服务体系，发展社会化养老服务是解决这一问题的主要途径。
除了定期巡访之外，社会化养老服务应该探索农村综合性养老模式，依托行政村和较大自然村，发展兼具日间照料、短期托养、互助式养老为一体的综合性养老服务机构和设施。年轻人白天要劳作，家里老人无人照料，日间照料可以为他们的老人提供必要服务，也可以解决目前许多老人的做饭送餐问题。短期托养则可以有效缓解照顾老年人的家庭成员的压力。互助式养老，就是年龄小的老人照顾年龄大的老人，身体好的老人照顾身体较差的老人，老人之间互相帮助，共度晚年。
Q5
前段时间，一些预付型养老机构相继暴雷，让许多老年人蒙受大量损失，如何进一步加强对养老服务机构的监管，规范养老服务市场秩序？
李书娟：近几年兴起的预付型养老机构，在资金管理上存在重大的风险隐患。一些养老机构打着“预付卡”、“贵宾卡”、“以房养老”的幌子，而实际上在进行非法集资活动。全国老龄办、公安部、民政部、中国银保监会四大部门也对此进行了风险提示。对此，需要合理引进社会资金参与养老机构的同时，也需要进一步对养老机构加强事中和事后监管。
具体来看，一方面，我国的养老服务供给确实存在明显短缺，亟需社会资金参与进来。在2019年，新修订的《中华人民共和国老年人权益保障法》取消了对养老机构的设立许可，降低了养老机构准入门槛，促进社会资金进入市场。但另一方面，门槛的降低也为其监管带来了更高要求，建议严格限制养老机构的预付金额和预付期限范围，并且要求募集资金采取商业银行等第三方存管方式，确保资金管理使用安全。同时，也要进一步加大对养老领域非法集资的查处、打击力度，将问题企业及时清出市场。老龄办、民政部以及银保监会也可以联合定期发布民办养老机构“黑名单”，及时对进行风险提示。
杨哲：随着人口老龄化日益加剧，市场也发现了养老市场的巨大商业价值，在养老市场规范化之前，各路人马迅速进场圈地，导致诸多乱象。这些预付型养老机构的相继暴雷就是市场乱象的冰山一角。有的企业初衷不是做养老，而是想从市场圈钱。裁判文书网显示，养老机构大多以高额分红利息利诱老人，签订所谓的服务合同，但资金实际通途并没有用于相关服务上，这成为养老机构暴雷的最大原因。暴雷公司大都承诺老人高利息回报率，以此为诱饵诱导老人交钱。这种预付型养老机构是依靠拿着老年人交的钱，盖房子买设备，加上支付前期老人的高利息以及高营销成本，这样钱越来越入不敷出。综上这样的预付型养老机构玩儿的是庞氏骗局，最终暴雷是必然的。
预付型养老机构的频繁暴雷表明目前新型养老服务机构的监管亟待完善。自2019年，根据新修改的《老年人权益保障法》不再实施养老机构设立许可，改为登记和备案管理，对养老机构的监管主要集中在事中和事后。然而由于事中事后监管落实不力，管理陷入虚化。基层民政部门反映，随着养老机构在民政部门从注册到备案的审批要求变化，养老院先建设再备案、先经营再登记等现象层出不穷。事实上，暴雷机构大多没有在民政部门备案，也未享受相关补贴，而民政部门仅握有对享受床位补贴的机构采取停发补贴的权限，对违规机构约束力度过小。针对监督不到位的情况，政府的监管要进一步明确事前审批、事后经营、日常督察、打击惩处“全流程”各环节的主体责任和追责办法。
其次，目前的监管权力过于分散。通过预付型养老产品非法吸收公众存款的养老骗局涉及民政、金融、工商、公安等多个监管部门，但实际上各部门多头监管演变为无头监管，发现苗头甚至都难以执法、不敢叫停。所以必须建立起部门协同、行政管理的细则流程，明确各个部门权责，甚至可以考虑将防范类似案件“暴雷”纳入部门考核，杜绝官员为风险机构背书等行为。
最后，养老行业乱象与其当前的发展困境有关，要改变“劣币驱逐良币”的状况，根本在于平衡公益性与盈利性，加大养老产业供给侧结构性改革力度，鼓励金融机构从拓宽抵押担保范围、创新信贷方式等方面入手，提升正规民营养老机构融资的可获得性。对养老机构为弥补设施建设资金不足，通过销售预付费性质等形式进行营销的，按照包容审慎监管原则，明确限制性条件，采取商业银行第三方存管方式确保资金管理使用安全。在做好政策宣传和风险提示的同时，提高消费者明辨真伪的能力最能直接保障老年人的利益。个人在选择养老机构入住时，要注意查看相关证件并按规定签订养老服务协议。养老机构为老年人提供服务时，也应当在醒目位置公示各类项目收费标准，并畅通咨询、举报渠道。
来源：威尼斯欢迎你welcome乡村振兴研究院 5月20日
